輸尿管遠(yuǎn)端梗阻和/或輸尿管再植術(shù)治療的遠(yuǎn)端輸尿管惡性腫瘤的治療。成人下輸尿管段的開放性重建手術(shù)需要大切口，以允許廣泛的暴露和復(fù)雜的重建。對(duì)于術(shù)前和/或預(yù)照射的患者尤其如此，其中粘連是主要障礙。有人提出并報(bào)道，與傳統(tǒng)的腹腔鏡檢查相比，機(jī)器人可以更容易地在骨盆的有限空間中進(jìn)行縫合和組織處理。然而，在這一具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)的已發(fā)表經(jīng)驗(yàn)仍然有限。

微創(chuàng)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)可以精確識(shí)別正確的組織平面，從而避免不必要的組織損傷。所有這些都允許在深小骨盆中一致且更輕松地應(yīng)用開放手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為這里介紹的步驟是使用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端輸尿管重建（RAURI）的最重要步驟。我們的RAURI系列的結(jié)果最近在歐洲最大的關(guān)于下輸尿管段（LUS）機(jī)器人輔助重建手術(shù)（RARS）的單一機(jī)構(gòu)系列中進(jìn)行了介紹。

術(shù)前診斷性檢查

對(duì)于遠(yuǎn)端輸尿管梗阻，術(shù)前診斷性檢查尚無明確的流程。大多數(shù)患者有癥狀，或者輸尿管擴(kuò)張是腹部超聲檢查、CT 掃描或腹部 MRI 偶然發(fā)現(xiàn)的。應(yīng)始終考慮并排除惡性腫瘤作為輸尿管梗阻的原因。隨后應(yīng)進(jìn)行膀胱鏡檢查，如果懷疑水皰或膀胱外惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)行活檢。同側(cè)膀胱黏膜大皰性水腫強(qiáng)烈提示膀胱外腫瘤。接下來的步驟是逆行腎盂造影，如果有指征，輸尿管鏡檢查和靶向活檢（圖15.1和15.2）。在這些過程中，我們用稀釋的、稍微加熱的 X 射線染料填充膀胱，以測量膀胱容量及其顱骨延伸，從而估計(jì)是否需要單獨(dú)或與 Boari 皮瓣結(jié)合使用腰大肌掛鉤手術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤且預(yù)期具有合理的同側(cè)功能，則應(yīng)切除病變輸尿管，如果切緣陰性且未確認(rèn)近端腫瘤，則考慮重新植入。

圖 15.1

醫(yī)源性右側(cè)遠(yuǎn)端輸尿管患者的逆行腎盂造影

圖 15.2

左遠(yuǎn)端輸尿管腫瘤患者的逆行腎盂造影

結(jié)果

2009年10月至2016年12月期間，38例患者行輸尿管切除術(shù)和輸尿管遠(yuǎn)端再植術(shù)。由于9例患者尿路上皮癌，2例患者繼發(fā)于晚期前列腺癌的輸尿管狹窄，1例患者由附件炎性聚集體腫瘤引起的輸尿管狹窄，3例患者不明原因的輸尿管狹窄，1例患者炎癥，1例患者B細(xì)胞淋巴瘤引起的輸尿管狹窄， 以及 8 名患者在婦科或泌尿外科手術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性輸尿管狹窄。

稀有 的LUS包括26例抗反流輸尿管再植入和腰大肌搭接技術(shù)，有（n = 13）或沒有（n = 13）Boari瓣。此外，由于良性情況，需要6例膀胱外抗反流性輸尿管再植入術(shù)，2例膀胱內(nèi)抗反流（n = 1）或反流性（n = 1）輸尿管再植入術(shù)，3例輸尿管狹窄切除術(shù)和端對(duì)端吻合術(shù)，1例輸尿管松解術(shù)伴網(wǎng)膜包裹術(shù)。在所有情況下，我們都旨在通過使用血管環(huán)和第四機(jī)械臂牽引來減少輸尿管的創(chuàng)傷性處理（圖15.3）。在LUS尿路上皮癌是潛在病理狀況的病例中，始終進(jìn)行同側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。此外，為了避免腫瘤細(xì)胞溢出，將受影響的片段分離出來，用Hem-o-Lok®夾子在近端和遠(yuǎn)端夾住，并在近端橫斷（圖15.4）。然后，將膀胱裝滿蒸餾水，將膀胱袖帶與遠(yuǎn)端輸尿管一起切除，然后立即將標(biāo)本收集在取回袋中。當(dāng)使用腰肌搭接技術(shù)（+/− Boari瓣）進(jìn)行輸尿管再植入時(shí)，輸尿管新裂孔（輸尿管進(jìn)入膀胱壁的入口點(diǎn)）和粘膜下隧道的方向與輸尿管的解剖過程一致，以避免輸尿管在膀胱不同充盈狀態(tài)下成角（圖15.5）。這種足夠口徑的隧道還應(yīng)允許簡單的輸尿管導(dǎo)管插入術(shù)或輸尿管鏡檢查 （圖 15.6）。輸尿管遠(yuǎn)端的端對(duì)端吻合術(shù)當(dāng)然不應(yīng)被視為常規(guī)。然而，在這里介紹的病例中，它被認(rèn)為是因?yàn)榭犊妮斈蚬苣┒说难汗?yīng)保存完好，并且它們之間可能存在絕對(duì)無張力的吻合。為了防止術(shù)后出現(xiàn)任何類型的緊張，將周圍的疤痕組織部分留在原位，并在一種情況下用作錨點(diǎn)。由于泌尿外科手術(shù)后良性壁內(nèi)狹窄（n = 3）和內(nèi)鏡注射治療后持續(xù)性膀胱輸尿管反流（n = 1），因此有必要進(jìn)行膀胱外抗反流性輸尿管再植入術(shù)。在一例切除腎上極巨輸尿管和輸尿管膨出后進(jìn)行膀胱內(nèi)輸尿管再植入術(shù)，在另一例病例中，在插入前列腺尿道的上極異位輸尿管無意中雙側(cè)橫斷后進(jìn)行膀胱內(nèi)輸尿管再植入 在接受根治性前列腺切除術(shù)的患者中。

圖 15.3

血管回路將輸尿管放置到位

圖 15.4

使用Hem-o-Lok夾子防止腫瘤細(xì)胞溢出

圖 15.5

定位輸尿管以保持自然病程

圖 15.6

因輸尿管癌而行輸尿管遠(yuǎn)端切除術(shù)患者的隨訪輸尿管鏡檢查

使用的機(jī)器人

在研究開始時(shí)使用了標(biāo)準(zhǔn)的四臂達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical Inc.，Mountain View，CA，USA），從2011年1月起被da Vinci Si HD手術(shù)系統(tǒng)和2015年的Xi HD手術(shù)系統(tǒng)取代。

勞里

在機(jī)器人輔助下應(yīng)用的輸尿管重建和再植入原理通常被認(rèn)為是開放手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，并在Campbell-Walsh泌尿科中Nakada和Hsu的“上尿路梗阻的管理”一章中進(jìn)行了詳細(xì)描述[7]。

RAURI可以分為以下幾個(gè)重要步驟：

患者在手術(shù)臺(tái)上的定位和穿刺器放置

放置患者后 在陡峭的特倫德倫堡位置，插入了 18-F Foley 尿道導(dǎo)管。穿刺器定位如下：一個(gè) 12 毫米機(jī)器人攝像頭端口在中線臍上方 5 厘米處，兩個(gè) 8 毫米機(jī)器人端口沿鎖骨中線在臍部水平，第四個(gè) 8 毫米機(jī)器人端口位于患病輸尿管對(duì)側(cè) 10 厘米處，另一個(gè)同側(cè) 8 毫米機(jī)器人端口， 以及相機(jī)端口和 8 mm 端口之間的 5 毫米助手端口。

患者手術(shù) 在標(biāo)準(zhǔn)、Si HD或Xi機(jī)器人上，總是被放置在陡峭的特倫德倫堡位置，雙腿張開并在膝蓋處略微彎曲（圖15.7）。在使用Xi機(jī)器人手術(shù)的患者中，我們通常使用側(cè)面對(duì)接而不彎曲腿部。在所有三種類型的機(jī)器人中，我們使用了12 mmHg的腹壓。所有手術(shù)均使用四臂機(jī)器人設(shè)置進(jìn)行，第四臂放置在患者的左側(cè)或在可能的情況下與手術(shù)區(qū)域?qū)?cè)放置。對(duì)所有可以想象的壓力點(diǎn)進(jìn)行了仔細(xì)的填充。在嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的情況下，將脈搏血氧儀放在雙腿的腳趾上并連續(xù)測量氧飽和度。術(shù)前識(shí)別高壓型青光眼至關(guān)重要。在開始手術(shù)之前，應(yīng)檢查陡峭的特倫德倫堡位置，以確?；颊邲]有改變其位置。這聽起來很平庸，但大量患者在陡峭的特倫德倫堡體位后可能會(huì)出現(xiàn)與體位相關(guān)的疼痛，有些患者仍然是處方性的 并且是部分災(zāi)難性的[8]（表15.1）。

圖 15.7

特倫德倫堡和穿刺器放置

表15.1 患者特征

操作程序

在必須切除部分輸尿管的情況下的操作步驟

原則 操作步驟如表15.2所示。

表15.2 本系列輸尿管遠(yuǎn)端重建和再植入原理

切除患病的遠(yuǎn)端輸尿管后，盡可能活動(dòng)膀胱。注意不要損傷膀胱的雙側(cè)血管蒂，這顯然比在開放手術(shù)中更容易通過機(jī)器人完成。然后，膀胱充滿生理鹽水，直到達(dá)到最大容量。在輸尿管尿路上皮癌的情況下，膀胱充滿空氣以避免潛在污染尿液溢出。此后，如前所述，應(yīng)決定抗反流腰大肌掛鉤手術(shù)是否足以實(shí)現(xiàn)膀胱和輸尿管之間的無張力吻合，或者是否應(yīng)額外使用Boari瓣。在我們看來，抗反流再植入術(shù) 應(yīng)盡可能進(jìn)行，因?yàn)樗诩夹g(shù)上更容易進(jìn)行，模仿輸尿管的自然過程，并防止吻合口狹窄（圖15.8）。

圖 15.8

左輸尿管抗反流輸尿管再植術(shù)

在腰大肌搭便車手術(shù)的情況下 被判斷為足以進(jìn)行無張力的抗反流性吻合術(shù)，膀胱以細(xì)致的方式與上覆的腹膜背側(cè)分離。如果這樣做得當(dāng)，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在單一情況下沒有必要橫斷同側(cè)甚至對(duì)側(cè)椎弓根。本文的作者更愿意使用Boari皮瓣而不是橫斷椎弓根來調(diào)動(dòng)膀胱。我們認(rèn)為，這樣的決定很可能是機(jī)器人輔助手術(shù)的結(jié)果，它允許對(duì)功能組織（如血管和神經(jīng)）進(jìn)行如此精確的制備，以至于椎弓根切除術(shù)已經(jīng)過時(shí)了。然后，使用UR-5針將2-0聚乳糖縫合線將擴(kuò)散的膀胱后壁固定到腰大肌上 受累輸尿管一側(cè)的肌肉（圖15.9），小心避開股生殖器和股神經(jīng)。膀胱再次充滿生理鹽水， 并在膀胱前壁沿兩條固定縫線之間的方向做一個(gè)縱向切口，以確保輸尿管的適當(dāng)解剖過程（圖15.10）。然后用Weck夾將切開的膀胱的側(cè)面固定在周圍組織上，以方便進(jìn)一步的手術(shù)（圖15.5）。然后，刮除輸尿管，通過3-4厘米長的粘膜下隧道進(jìn)入膀胱，并用三條3-0多乳糖縫合線固定在逼尿肌中 （圖 15.11）。使用中斷的5-0聚乳糖縫合線，完成了新孔的重建（圖15.12）。然后，通過其中一個(gè)輔助端口通過導(dǎo)絲將6-F JJ支架送入再植入的輸尿管。如果需要?jiǎng)?chuàng)建Boari皮瓣，則從膀胱前壁制成，長寬比為2：1（例如，長8厘米，寬4厘米）。當(dāng)使用Boari瓣時(shí)，輸尿管的抗反流植入技術(shù)與前面描述的腰大肌掛鉤手術(shù)相同。將輸尿管植入皮瓣的技術(shù)與前面描述的腰大肌掛鉤手術(shù)相同。此后，博阿里皮瓣用兩層4-0的多利格萊卡臥縫線管狀。如果無法進(jìn)行抗反流性再植，則在刮管輸尿管和 Boari 皮瓣之間進(jìn)行寬橢圓形吻合 用兩層5-0和4-0多乳糖縫合線進(jìn)行（圖15.13）。

圖 15.9

膀胱固定在腰肌上

圖 15.10

膀胱開口

圖 15.11

輸尿管的固定

圖 15.12

新孔的重建

圖 15.13

DJ 放置

膀胱外抗反流性輸尿管再植術(shù)

在某些情況下 對(duì)于短輸尿管狹窄或癥狀性膀胱腎反流，且不需要腰大肌掛鉤，有輸尿管再植入膀胱前外側(cè)壁的指征。在輸尿管穿過髂血管的位置被識(shí)別出來，然后沿著尾部插入膀胱。必須格外小心，以避免膀胱神經(jīng)叢和血管蒂損傷，特別是在雙側(cè)狹窄或反流的情況下。根據(jù)輸尿管插入的原始位置，膀胱壁的肌肉組織沿4-5厘米的距離在充滿膀胱的前外側(cè)切開，以避免輸尿管扭結(jié)。確定并切除狹窄部分。當(dāng)輸尿管放置在適當(dāng)位置時(shí)，將其遠(yuǎn)端刮除，完成一半的吻合后，將JJ支架插入導(dǎo)絲上，并用5或4.0單條Vicryl縫合線重建新孔。在膀胱腎反流的情況下，在形成一個(gè)肌肉切口后，保持完整，逼尿肌在輸尿管上閉合，注意 以避免創(chuàng)建太窄的隧道（圖 15.14）。

圖 15.14

膀胱外抗反流性輸尿管再植術(shù)，在膀胱黏膜和膀胱肌肉之間建立隧道

輸尿管端對(duì)端吻合術(shù)

毫無疑問，端到端吻合術(shù) 骨盆深部輸尿管很少有指征，當(dāng)然不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)進(jìn)行傳播。但是，在這里介紹的一位患有嚴(yán)重周圍瘢痕的女性患者的病例中，判斷為可以進(jìn)行廣泛的無張力吻合術(shù)。左輸尿管在穿過髂血管并隨后尾部插入膀胱時(shí)被識(shí)別。在其遠(yuǎn)端病程中，輸尿管完全從子宮內(nèi)膜異位癥病灶中釋放出來。輸尿管狹窄切除術(shù)后，在完成橢圓形的端對(duì)端吻合術(shù)之前，將部分左側(cè)的周圍瘢痕組織用作輸尿管末端近似縫合的錨點(diǎn)，以消除張力并創(chuàng)建無張力的刮管輸尿管端對(duì)端吻合術(shù)。左輸尿管覆蓋有動(dòng)員的網(wǎng)膜包裹。術(shù)前植入的6-F JJ支架在原位放置4周。長期隨訪平安無事（圖15.15）。

圖 15.15

輸尿管端對(duì)端吻合術(shù)

在新的意外醫(yī)源性輸尿管橫斷的情況下，我們將兩側(cè)的輸尿管刮除，并在刮管輸尿管的顱骨和遠(yuǎn)端進(jìn)行保持縫合，并以半規(guī)技術(shù)進(jìn)行5.0 PDS縫合。JJ支架放置4周，傷口引流。在這種情況下，使用吲哚菁可能對(duì)確定生存能力非常有幫助 輸尿管邊緣，但迄今為止我們沒有這方面的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

討論

據(jù)報(bào)道，與傳統(tǒng)腹腔鏡檢查相比，機(jī)器人可以更容易地在骨盆的有限空間內(nèi)進(jìn)行縫合和組織處理[10]。已經(jīng)報(bào)道了機(jī)器人輔助輸尿管遠(yuǎn)端切除術(shù)聯(lián)合腰大肌掛鉤和Boari瓣重建治療尿路上皮癌患者的報(bào)道。在這種情況下，最近發(fā)表的研究表明，只要遵守腫瘤手術(shù)的原則，對(duì)上尿路尿路上皮癌采用微創(chuàng)腹腔鏡治療可提供良好的腫瘤學(xué)結(jié)局，并且不會(huì)導(dǎo)致腫瘤溢出風(fēng)險(xiǎn)在臨床上顯著增加。與輸尿管遠(yuǎn)端尿路上皮癌一樣，機(jī)器人技術(shù)用于良性遠(yuǎn)端輸尿管缺損或狹窄手術(shù)的應(yīng)用也仍然有限，可能是由于這些疾病相對(duì)罕見。此外，在幾乎所有這些系列中，都進(jìn)行了反流性輸尿管再植入術(shù)。只有De Naeyer等人在2007年的早期病例報(bào)告中報(bào)告了機(jī)器人輔助抗反流腰肌搭便車再植入術(shù)。在一項(xiàng)循證綜述中，Tracey AT等分析了13例病例，展示了機(jī)器人輸尿管重建術(shù)在輸尿管重建中的可行性、安全性和成功性，以及熒光成像和頰黏膜在輸尿管重建中的實(shí)用性。我們?cè)跈C(jī)器人輔助治療輸尿管損傷方面的經(jīng)驗(yàn)有限，但很好，所有接受治療的患者都有成功的結(jié)果。

機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱外輸尿管再植入術(shù)是治療膀胱腎反流或異常（如兒童和成人輸尿管膨出或巨輸尿管）的開放手術(shù)的微創(chuàng)替代方案。同時(shí)，該技術(shù)已被大量外科醫(yī)生采用，并發(fā)癥發(fā)生率低，長期隨訪效果良好。需要對(duì)保留神經(jīng)的膀胱外機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術(shù)進(jìn)行前瞻性長期分析。我們認(rèn)為，無論是膀胱外還是膀胱內(nèi)，通過開放手術(shù)或機(jī)器人輔助腹腔鏡檢查進(jìn)行的輸尿管抗反流再植入術(shù)都具有一些優(yōu)勢(shì)。如果輸尿管新裂孔的位置（輸尿管進(jìn)入膀胱壁的入口點(diǎn)）和粘膜下隧道的方向與輸尿管的解剖過程一致，則輸尿管在膀胱不同充盈狀態(tài)下的角度應(yīng)更容易避免。此外，這種足夠口徑的隧道還應(yīng)允許簡單的輸尿管導(dǎo)管插入術(shù)或輸尿管鏡檢查。在輸尿管再植術(shù)中，值得一提的是，我們盡可能避免在手術(shù)前長期放置輸尿管支架，以防止輸尿管壁增厚等改變使手術(shù)重建復(fù)雜化。

對(duì)于外源性子宮內(nèi)膜異位癥患者，僅輸尿管松解術(shù)可能足以糾正輸尿管梗阻[23]。在腹膜后纖維化的手術(shù)技術(shù)之后，我們還在患病的輸尿管周圍放置了一個(gè)網(wǎng)膜包裹，以防止輸尿管卡住形成瘢痕。在接受根治性前列腺切除術(shù)（RP）的男性中偶然遇到異位輸尿管是一種罕見的疾病，僅在少數(shù)病例報(bào)告中報(bào)道[25，26]。據(jù)我們所知，目前對(duì)接受RP的患者的雙側(cè)機(jī)器人輔助膀胱內(nèi)再植入上極異位輸尿管插入前列腺尿道的描述是迄今為止發(fā)表的唯一案例。

我們?cè)谳斈蚬苓h(yuǎn)端缺陷的輸尿管重建機(jī)器人方面的經(jīng)驗(yàn)與仍然有限的全球經(jīng)驗(yàn)基本一致。本研究表明，機(jī)器人輔助的遠(yuǎn)端輸尿管重建手術(shù)是可行的，并且可以在不損害普遍接受的開放外科手術(shù)原則的情況下進(jìn)行。短期隨訪的功能結(jié)局良好。輕微并發(fā)癥的發(fā)生率很高，但嚴(yán)重并發(fā)癥的數(shù)量很少，因此并不令人沮喪。資深作者個(gè)人認(rèn)為，未來機(jī)器人技術(shù)將取代傳統(tǒng)腹腔鏡在輸尿管遠(yuǎn)端重建手術(shù)中，甚至對(duì)開放手術(shù)提出挑戰(zhàn)。