達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的問世，再次給外科醫(yī)生提供了另外一種精確微創(chuàng)手術(shù)的選擇，相對(duì)于電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，它的機(jī)器臂提供了更加自然靈巧和全方位的精細(xì)操作，只需要通過微小的切口，即可提供超越人手極限的外科手術(shù)的準(zhǔn)確性和精確性，可以快速、準(zhǔn)確地完成解剖和縫合等外科操作，具有電視胸腔鏡無法比擬的優(yōu)越性。

 

　　縱隔囊腫的術(shù)前診斷主要依靠胸片、CT及MRI等影像學(xué)檢查，其中以MRI準(zhǔn)確率最高;B超檢查能明確腫塊是否為囊性或?qū)嵭?支氣管鏡檢查、支氣管造影、主動(dòng)脈造影、食管鋇劑造影及囊腫穿刺有利于鑒別診斷。明確診斷仍需要術(shù)后病理檢查。

　　縱隔囊腫術(shù)前確診比較困難，無癥狀者隨時(shí)間推移可能繼發(fā)感染、出血、破裂和惡變等并出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，有癥狀時(shí)手術(shù)較困難，并發(fā)癥也較多，尤其是支氣管源性囊腫，在兒童因氣管支氣管樹相對(duì)柔軟易受壓狹窄，通常占據(jù)正常組織發(fā)育所需空間，所以對(duì)可疑病例一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早行手術(shù)完整切除。更有國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道，早期囊腫病灶小、并發(fā)癥少、炎癥反應(yīng)輕，兒童期手術(shù)治療，能夠明顯降低成年后手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，因此對(duì)產(chǎn)前診斷患有支氣管源性囊腫的兒童，應(yīng)在出生后6-12月行手術(shù)治療。

 

　　術(shù)中應(yīng)小心將囊腫剝離，盡量完整切除囊壁，切除不全可發(fā)生食管、支氣管 、胸膜、皮膚瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，本組有1例術(shù)后發(fā)生膿胸，但隨訪至今沒有復(fù)發(fā)病例。如因廣泛粘連不能完整切除者，可對(duì)殘留囊壁進(jìn)行電灼防止復(fù)發(fā)，本組有2例因與食管關(guān)系密切，術(shù)中在胃鏡輔助下行囊腫大部切除，并對(duì)殘留囊壁進(jìn)行碘伏燒灼處理。有蒂與縱隔組織相連時(shí)要緊靠縱隔組織將其切斷。囊腫較大時(shí)為避免損傷鄰近組織，可先將囊腫切開，吸出內(nèi)容物后再將囊壁切除，應(yīng)小心內(nèi)容物污染胸腔，本組有15例因囊腫較大或病灶位置影響術(shù)野，先用注射器吸出內(nèi)容物后再行囊壁切除，無法吸出者，將囊腫切開放出內(nèi)容物后切除囊壁。切除囊壁時(shí)要注意與氣管、支氣管及食管間關(guān)系，與上述結(jié)構(gòu)緊密粘連時(shí)，要仔細(xì)剝離，必要時(shí)可切除相應(yīng)結(jié)構(gòu)，并作必要修補(bǔ)，本組有1例術(shù)中見囊腫與右主支氣管形成瘺口，將囊腫完整切除后行瘺口修補(bǔ)。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)無癥狀且無法手術(shù)的成人病例可行保守治療如穿刺等措施。

 

　　手術(shù)切除方法包括開胸、胸腔鏡、縱隔鏡以及最新應(yīng)用于臨床的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，目前多數(shù)醫(yī)院行胸腔鏡切除，但胸腔鏡切除是一種較困難的手術(shù)，受到胸腔鏡及器械的固有缺陷的限制，對(duì)于血管間隙等狹小空間的囊腫切除較困難，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度，術(shù)中損傷，與重要臟器粘連等是胸腔鏡切除的不利因素。

 

　　達(dá)芬奇機(jī)器人克服了胸腔鏡固有的缺陷，它具有手術(shù)視野為三維立體圖像，手術(shù)視野圖像被放大10～15倍，提供真實(shí)的16：9比例的全景三維圖像，具有電視胸腔鏡所不具有的優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)安全性大大提高。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的操作手臂的腕部有可自由活動(dòng)的手術(shù)器械，每種器械有具體的手術(shù)任務(wù)，如夾緊、轉(zhuǎn)動(dòng)、縫合和組織的操縱，有7個(gè)自由度，模仿外科醫(yī)生手和手腕的動(dòng)作，具有比人手所具有的5個(gè)自由度更加靈活的優(yōu)勢(shì)，使得手術(shù)操作更加靈活、方便;該系統(tǒng)具有振動(dòng)消除系統(tǒng)和動(dòng)作定標(biāo)系統(tǒng)，可保證機(jī)械臂在狹小的手術(shù)野內(nèi)進(jìn)行精確的操作;由于其更加接近真實(shí)的操作，外科醫(yī)生更容易上手，學(xué)習(xí)周期短，甚至缺乏胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生同樣能夠通過機(jī)器人完成肺葉切除等復(fù)雜手術(shù)。

 

　　再者電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，由于顯示器所示的手術(shù)視野呈二維平面圖像、胸腔鏡器械無彎曲功能等不足，手術(shù)視野常常顯露不滿意，使得手術(shù)操作困難、安全性差、易致副損傷;而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有的上述優(yōu)勢(shì)，在很大程度上可以減少術(shù)中損傷，完成對(duì)重要臟器粘連的分離及狹小空間內(nèi)縱隔囊腫的完整切除 ;

 

　　在應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)時(shí)，我們常規(guī)建立8mmHg的人工氣胸，可以很大程度增加術(shù)側(cè)胸膜腔空間，尤其是前縱隔區(qū)域，其潛在空間狹小、平時(shí)顯露差、重要血管結(jié)構(gòu)多，由于建立了人工氣胸，有效地?cái)U(kuò)大了前縱隔的潛在空間，加上機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的上述優(yōu)勢(shì)，使得應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行囊腫切除時(shí)，手術(shù)安全性大大提高、手術(shù)操作更加游刃有余，故縱隔囊腫切除應(yīng)為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的最佳適應(yīng)癥。但建立人工氣胸后部分前縱隔的小囊腫可能被推向?qū)?cè)，而不在影像學(xué)上所示的位置上，而且由于機(jī)器人視野的放大作用，視野窄，可能遺漏病變，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查。在早期病例中，我們?cè)驗(yàn)椴荒艽_認(rèn)病變而反復(fù)切取前縱隔脂肪，最終在對(duì)側(cè)胸膜在對(duì)側(cè)胸膜旁找到腫物。在腔鏡的照明下，薄壁的囊腫通常顯示為深藍(lán)色，可幫助辨認(rèn)。在早期機(jī)器人病例中，我們?cè)鴮⒆髠?cè)無名靜脈當(dāng)做囊腫進(jìn)行了游離，所幸沒有釀成嚴(yán)重后果，需引以為戒。

 

　　如何選擇達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的進(jìn)鏡口及操作口對(duì)于順利完成手術(shù)至關(guān)重要。切口的設(shè)計(jì)主要時(shí)防止器械臂互相的碰撞和干擾。首先要考慮戳卡間的距離，此距離應(yīng)該是操作臂戳卡和進(jìn)鏡口與腫瘤連線的垂直距離。其次要考慮操作臂和鏡頭臂之間的夾角，應(yīng)該充分利用胸壁的外凸弧度，器械臂對(duì)向操作時(shí)比順向操作時(shí)發(fā)生碰撞的機(jī)會(huì)更小。第三，更應(yīng)該注意的是操作臂戳卡與腫瘤的距離，因器械長(zhǎng)度固定，機(jī)器人大臂的活動(dòng)是以戳卡的定點(diǎn)為軸，所以當(dāng)器械胸腔內(nèi)部分越長(zhǎng)，則其尖端在相同的移動(dòng)距離時(shí)，胸腔外部分移動(dòng)的距離最小，器械臂碰撞的機(jī)會(huì)也更少。應(yīng)根據(jù)病變的位置綜合考慮。

 

　　達(dá)芬奇機(jī)器人縱隔囊腫切除手術(shù)安全可行，手術(shù)效果良好，與胸腔鏡手術(shù)相比在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上均優(yōu)于腔鏡手術(shù)。在應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的早期，我們?cè)谑中g(shù)開始打孔、連接等方面，花費(fèi)了較多的時(shí)間。而隨著病例的增多，操作熟練程度的改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間總體呈下降的趨勢(shì)。相信隨著我們對(duì)使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)熟練程度的增加，會(huì)在上述方面展現(xiàn)出其更大的使用優(yōu)勢(shì)，會(huì)在胸外科手術(shù)領(lǐng)域體現(xiàn)出其更多的應(yīng)用價(jià)值。