9月20日，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于規(guī)范手術(shù)機(jī)器人輔助操作系統(tǒng)使用和收費行為的通知》，打算 進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)機(jī)器人的使用和醫(yī)療服務(wù)收費行為，確保醫(yī)療服務(wù)和收費質(zhì)價相符。
這則《通知》恰巧趕在國家醫(yī)保局“推動創(chuàng)新醫(yī)療器械進(jìn)醫(yī)保”的提法出來之前，被認(rèn)為會影響今后手術(shù)機(jī)器人的支付。原因很簡單： 《通知》嚴(yán)格限定了手術(shù)機(jī)器人的收費，這與醫(yī)保局的“價格談判”如出一轍。
《通知》指出，醫(yī)生通過手術(shù)機(jī)器人來操作手術(shù)，完成手術(shù)目標(biāo)部分核心操作步驟，可加收80%的費用； 完成全部核心操作步驟，可加收300%的費用。
健識局查詢當(dāng)下主流機(jī)器人手術(shù)的價格發(fā)現(xiàn)，湖南規(guī)定的收費上限，遠(yuǎn)低于各地實際的收費標(biāo)準(zhǔn)。如果全國都按照這個標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行， 即使醫(yī)保給予報銷，手術(shù)機(jī)器人企業(yè)也很難“以價換量”。
湖南在全國范圍內(nèi)首次對手術(shù)機(jī)器人“限價”，或許與近期發(fā)生的中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉翔峰事件有關(guān)。
8月份，劉翔峰被查后，輿論依然沒有停歇。 不少人指出劉翔峰“頻繁對急診病人進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)”。第一財經(jīng)報道時曾指出，相關(guān)醫(yī)生在用機(jī)器人做不完全性腸梗阻手術(shù)，由于找不到梗阻段，便把正常腸管切下給家屬看……
手術(shù)機(jī)器人的收費很高，無理使用不僅會造成資源浪費，還會給患者帶來不小的經(jīng)濟(jì)壓力。劉翔峰事件讓患者對手術(shù)機(jī)器人的濫用產(chǎn)生懷疑，可能助推了湖南限價的誕生。
這一限價策略會不會被其他省份參考？
醫(yī)保明確限價，低于現(xiàn)行收費
實際上，國家醫(yī)保局已經(jīng)明確鼓勵創(chuàng)新醫(yī)療器械發(fā)展，并推動納入醫(yī)保；至于各地如何規(guī)范使用收費，尚未有明確指導(dǎo)。
昂貴，是人們對于手術(shù)機(jī)器人的第一印象。手術(shù)機(jī)器人創(chuàng)口小、安全性高，先進(jìn)性都與精準(zhǔn)治療掛鉤，成為各類醫(yī)院追求手術(shù)精度、證明數(shù)字化和智能化能力的標(biāo)志，受到各地知名三甲醫(yī)院歡迎。
此次湖南發(fā)布的 限價通知，直指手術(shù)機(jī)器人及其配套應(yīng)用。
想在手術(shù)中實現(xiàn)精確治療，就需要可視化技術(shù)，來深度還原治療情景，還需要靈敏穩(wěn)定的手術(shù)操作。而這些技術(shù)，均被湖南省醫(yī)保局納入了限價規(guī)定，包括并不限于應(yīng)用人工智能、全息影像、裸眼3D等各類數(shù)字化、可視化或智能化等新技術(shù)，進(jìn)而輔助進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃、術(shù)前模擬等服務(wù)， 不再另立項收費。
AR、VR輔助醫(yī)療技術(shù)，是前幾年非常熱門的投資創(chuàng)業(yè)風(fēng)口。在科幻電影般的宣傳片里，醫(yī)生眼前會出現(xiàn)患者3D的心臟影像，能看清每根血管的走向，以便擬定手術(shù)方案。
如今，在湖南的醫(yī)院，這些技術(shù)都不許收費。
另一類應(yīng)用可視化來發(fā)揮導(dǎo)航作用的手術(shù)機(jī)器人，每例手術(shù)可加收40%的費用，加收額封頂2000元。 算下來，利用手術(shù)機(jī)器人導(dǎo)航功能的手術(shù)，總費用不得高于7000元。
最重磅的當(dāng)屬醫(yī)生通過手術(shù)機(jī)器人來操作手術(shù)： 完成手術(shù)目標(biāo)部分核心操作步驟的，可加收80%的費用；完成全部核心操作步驟的，可加收300%的費用。
值得注意的是，《通知》還明確：符合多種加收情況的，按加收比例最高情形收費，不得相互疊加收費。這意味著， 使用手術(shù)機(jī)器人的費用天花板是普通手術(shù)收費的4倍。
4倍普通手術(shù)收費，就能覆蓋手術(shù)機(jī)器人的費用？
目前發(fā)展較為成熟的 達(dá)芬奇機(jī)器人做一場手術(shù)費用不低于3萬元。北京一家三甲醫(yī)院骨科專家接受健康界采訪時曾表示：“眼下手術(shù)收費很低， 高級的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)價格也不到3000元。”
也就是說，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)費用是一場普通手術(shù)的10倍以上。
如今， 湖南政策將機(jī)器人與人工的費用差從10倍直接打到4倍，而且明確要加強(qiáng)對手術(shù)機(jī)器人使用的監(jiān)測，規(guī)范收費行為。
醫(yī)保明確不報，患者大多不選
限制收費之余，湖南醫(yī)保局并未放開醫(yī)保支付的口子。
湖南醫(yī)保局《通知》文件中明確表示， 相關(guān)加收費用不納入醫(yī)保基金支付范圍。
業(yè)內(nèi)人士表示： 進(jìn)入醫(yī)保的前提是進(jìn)入當(dāng)?shù)氐氖召M目錄，然后需要有三年以上的使用數(shù)據(jù)，包括地區(qū)的病例數(shù)，費用等，在測算之后，才能夠申請納入醫(yī)保。
沒有醫(yī)保支持、收費不能太高，對于患者來說或許還能接受，但對于醫(yī)院來說，就不容易接受了。手術(shù)機(jī)器人的引進(jìn)動輒需要花費上千萬元， 如果不能收回成本，醫(yī)院必然不愿接受這一新技術(shù)，這意味著手術(shù)機(jī)器人的推廣普及也將面臨困難。
總體上看，目前手術(shù)機(jī)器人的性價比并不高。在實際的手術(shù)過程中，手術(shù)機(jī)器人的唯一優(yōu)勢是可以精確完成醫(yī)生的指令， 并不能提供醫(yī)生經(jīng)驗外的額外價值。很大一部分患者也無法承受那些需要用機(jī)器人來做的手術(shù)。而且， “毫厘之間、天差地別”的手術(shù)，其實并不算多。
達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人之所以能夠推廣開，是因為它解決了前列腺手術(shù)中的痛點：這類手術(shù)人工操作稍有差池，便有可能造成患者終身的殘疾，機(jī)器人操作就可以萬無一失。在這類病癥的手術(shù)上， 一部分患者寧愿支付昂貴的價格，也不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。
但當(dāng)下的 不少手術(shù)機(jī)器人，僅是人工手術(shù)的簡單翻版，區(qū)別只是好與更好的差距，費用卻翻了幾番。
和睦家醫(yī)療北京區(qū)醫(yī)療副總監(jiān)、大外科主任朱剛對健識局表示：“從手術(shù)本身要解決的問題上來看， 手術(shù)機(jī)器人和人為手術(shù)的差別不大。而從患者遭受的痛苦，以及恢復(fù)時間上來看，手術(shù)機(jī)器人會有一定的優(yōu)勢。”
這一點點小優(yōu)勢，會讓醫(yī)院反復(fù)斟酌，也會讓患者猶豫起來。醫(yī)保成為這一類新技術(shù)應(yīng)用的最大推動力。
如今，湖南已經(jīng)決定了，不準(zhǔn)備將其納入醫(yī)保。
技術(shù)仍有風(fēng)險，接受程度不高
有多少患者愿意出高價購買新技術(shù)？
北京和睦家醫(yī)院是國內(nèi)較早推廣達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的高端私立醫(yī)院之一，截至目前，該院用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人完成的手術(shù)達(dá)到800例以上。朱剛告訴健識局， 與患者溝通后，患者基本選擇的都是手術(shù)機(jī)器人。
這需要患者有一定的經(jīng)濟(jì)實力， 公立醫(yī)院的患者就不太買賬。據(jù)健康界今年4月份報道，北京某大型三甲綜合醫(yī)院骨科主任曾表示：在患者自費的情況下， 愿意支付2萬元以上進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)的患者并不多。
有些地區(qū)將機(jī)器人納入了醫(yī)保，也沒能獲得太好的推廣。
2021年10月起， 北京將輔助骨科手術(shù)的機(jī)器人服務(wù)納入北京甲類醫(yī)保目錄，單次價格定為8000元，可全額報銷；一次性專用器械進(jìn)入到北京的乙類醫(yī)保，可按70%的比例進(jìn)行報銷。
這項政策 幾乎就是為北京本地企業(yè)天智航量身打造的。專做骨科手術(shù)機(jī)器人的天智航上市兩年，持續(xù)虧損，股價跌至發(fā)行價之下，已經(jīng)親身體會到了什么叫技術(shù)先進(jìn)，但沒人買單。
然而，就算納入了醫(yī)保， 北京的骨科手術(shù)機(jī)器人的使用頻率變化也并不明顯。
而且，手術(shù)機(jī)器人也不意味著百分百安全。
據(jù)此前美國FDA發(fā)布數(shù)據(jù)，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在應(yīng)用中曾出現(xiàn)過術(shù)中拉弧或打火造成患者燒傷，脫落零件至病人體內(nèi)，系統(tǒng)錯誤等不良事件……中國目前手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用法規(guī)的并未健全，使用手術(shù)機(jī)器人過程中 出現(xiàn)醫(yī)療事故后，追責(zé)會比較復(fù)雜。
毫無疑問，手術(shù)機(jī)器人肯定是國內(nèi)醫(yī)療器械發(fā)展的方向之一。然而，完整的專利保護(hù)、健全的產(chǎn)業(yè)鏈條、完善的應(yīng)用法規(guī)等，都將需要時間來搭建。
